Manejo y adquisición de tolerancia en la APLV: variabilidad y retos en la práctica pediátrica española según la encuesta ETAPA

El estudio ETAPA, realizado entre 269 profesionales de la pediatría española, describe con detalle cómo se está llevando a cabo el diagnóstico, manejo y seguimiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) en el ámbito asistencial. Los resultados reflejan una notable variabilidad clínica, especialmente en el abordaje de los casos no IgE mediados, donde la ausencia de síntomas específicos y la diversidad de protocolos condicionan la práctica diaria. Aunque la mayoría de los pediatras coincide en utilizar la historia clínica y la exploración física como base del diagnóstico, las estrategias complementarias difieren: algunos emplean dietas de eliminación de duraciones muy dispares, otros recurren a IgE sérica, mientras que solo una minoría aplica herramientas de apoyo como el CoMiSS™ (Cow’s Milk-related Symptom Score), un sistema de puntuación para estructurar la valoración sintomática, que evalúa de forma estandarizada la intensidad de síntomas compatibles con APLV: llanto, regurgitación, patrón de heces, manifestaciones cutáneas y síntomas respiratorios. 

En el ámbito del manejo nutricional, la elección de las fórmulas extensamente hidrolizadas (eHF) es mayoritaria, en consonancia con las guías internacionales, seguidas de las fórmulas de arroz. Uno de los puntos más relevantes del estudio es la disparidad en la utilización de la prueba de provocación oral (OFC), considerada el estándar para confirmar el diagnóstico y evitar el sobrediagnóstico. Mientras que en los casos IgE mediados la OFC se realiza casi siempre en un entorno hospitalario, en la APLV no IgE muchos pediatras optan por provocaciones domiciliarias o incluso por evitar la OFC diagnóstica, con el consiguiente riesgo de prolongar innecesariamente la dieta de exclusión. 

El estudio también muestra diferencias en los protocolos de reintroducción de la proteína de leche de vaca, donde la milk ladder se consolida como estrategia de referencia en las formas no IgE. Una herramienta práctica que propone una reintroducción escalonada de la leche comenzando por alimentos en los que la proteína está altamente procesada (como productos horneados) y avanzando progresivamente hacia formas menos procesadas hasta llegar a la leche fresca. Esta metodología, ampliamente utilizada en la APLV no IgE, permite valorar la tolerancia de forma segura, gradual y fisiológica, ajustándose a la maduración inmunológica natural del niño.  

Aunque la mayoría de los profesionales reevalúa la tolerancia al menos una vez al año, la frecuencia y el enfoque de reevaluación difieren ampliamente, lo que puede conducir a que algunos niños permanezcan más tiempo del necesario en dietas restrictivas. En conjunto, los resultados de la encuesta evidencian la necesidad de unificar criterios diagnósticos, mejorar la difusión de las guías clínicas y fortalecer la formación en manejo nutricional y reintroducción, para favorecer una adquisición de tolerancia más temprana y minimizar el impacto nutricional y emocional en los lactantes y sus familias.